お名前 (必須) 　
＊送信者（子どもの相談の場合は保護者）のお名前を記入してください。

性別（必須）
—以下から選択してください—男性女性その他回答しない

メールアドレス (必須)
＊hotmail以外のものをお使いください。

題名（必須）
—以下から選択してください—子どもの相談（保護者相談含む）大人の相談問い合わせ

相談希望形式
対面オンライン

対面相談希望日時　
月曜日午前月曜日午後水曜日午前水曜日午後木・金曜日（不定期）
＊木・金は不定期となりますので、近日中には難しい場合があります。

具体的な希望日時があれば、できるだけ複数ご記入ください。

オンライン相談の場合の希望日時　

来室人数・来室者
—以下から選択してください—１名２名３名４名　
本人母親父親その他（メッセージにご記入ください）

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【子どもの相談】の場合は下記にもご記入ください。
学年：

性別：男女
続柄：（長男、次女等）

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
【大人の相談】
＊保護者相談、高校生は「子どもの相談」にご記入ください。
初回相談：60分8000円80分11000円
年齢：
—以下から選択してください—10代20代30代40代50代以上

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
メッセージ本文（任意）　
　＊簡易相談60分2000円（説明含む）をご希望の場合はメッセージにご記入ください。

規約 or オンライン規約を確認し下記にチェックしてください。（必須）
規約 or オンライン規約を確認し、同意しました。

＊送信後すぐに自動返信が届きます。届かない場合は迷惑メールの設定等をご確認ください。